Tulehduksellisten suolistosairauksien Crohnin taudin ja haavaisen paksusuolen tulehduksen (koliitin) ruokavaliohoito on jäänyt viime vuosina huomattavasti pienemmälle huomiolle kuin ärtyvän suolen oireyhtymän ruokavaliohoito. Tämä johtuu mm. siitä, että aihepiiriä on tutkittu vähemmän ja ravintotutkimuksien ”juoni” on ollut hatarampi ja laatu heikompi. Tutkimusta on tehty jonkin verran 1960-luvulta lähtien, mutta tutkimusponnistukset ovat olleet ilman kirkasta päämäärää tai teoriapohjaa. Olen kirjoittanut aihepiiristä ja tehnyt tutkimuksista diasarjan täällä.
Olemassa oleva tieto ruokavalio- ja ravintolisätutkimuksista on kuitenkin koottu suositukseksi lääkäreiden, hoitajien ja ravitsemusterapeuttien käyttöön. Käyn tässä kirjoituksessa läpi uuden eurooppalaisen suosituksen tärkeimmät kohdat. Jätän kirjoituksen suositukset 15-27 kirjoituksen ulkopuolelle. Ne koskevat keinotekoista, eli parenteraalista ja kliinisiin ravintovalmisteisiin perustuvaa, ravitsemusta ja leikkaushoitotilanteita.
Uuden suosituksen taustalla on ryhmän itsensä tekemät systemoidut kirjallisuuskatsaukset, jotka ovat ilmestyneet suosituksen liitteenä. Suosituksen abstraktissa metodologia esitellään seuraavasti:
The guideline is based on extensive systematic review of the literature, but relies on expert opinion when objective data were lacking or inconclusive. The conclusions and 64 recommendations have been subject to full peer review and a Delphi process in which uniformly positive responses (agree or strongly agree) were required.
Tämäkään suositus ei ole kaiken kattava. Olen harmillista, että ryhmä ei ottanut mitään kantaa D-vitamiinin supplementaatioon remission ylläpitämisessä, eikä kurkumamausteen kurkumiiniin. Tutkimuksien vähäisyys ei voi olla este, koska moneen muuhun tekijään otettu kantaa ilman satunnaistettujen tutkmuksien näyttöä. Kurkumiinista on kolme satunnaistettua tutkimusta haavaisessa koliitissa että D-vitamiinilisästä yksi aikuisilla haavaisessa kolitiissa ja yksi lapsilla. D-vitamiinista on useita epidemiologisia tutkimuksia, jotka osoittavat veren D-vitamiinitasojen korreloivan käänteisesti oireisiin (taudin aktiiviisuuteen).
Suosituksen tekijät luokittelivat suosituksen seuraavilla perusteilla:
| Grade | Level of evidence | Explanation |
| A | 1++ or 1+ | At least one metaanalysis, systematic review, or RCT rated as 1++, and directly applicable to the target population; or A body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results |
| B | 2++ or 2+ | A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the target population; or a body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results: or extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+. |
| O | 3 or 4 | Evidence level 3 or 4; or extrapolated evidence from studies rated as 2++ or 2+ |
| GPP | Good practice points. Recommended best practice based on the clinical experience of the guideline development group |
Lisäksi 29 asiantuntijapaneeliin osallistunutta aihepiirin asiantuntijaa/tutkijaa äänestivät Delphi-menetelmällä, miten yhtä mieltä he olivat annetusta kannanotosta.
Konsensus luokiteltiin seuraavasti (n=29).
| Vahva konsensus | >90 % vastaajista samaa mieltä |
| Konsensus | 75–90 % vastaajista samaa mieltä |
| Enemmistö puolest | >50–75 % vastaajista samaa mieltä |
| Ei konsensusta | <50 % vastaajista samaa mieltä |
I Sairastumisen riski ja ravitsemus yleensä
1. Paljon kasviksia ja hedelmiä sekä runsaasti omega-3 rasvahappoja, mutta vähän omega-6 rasvahappoja sisältävä ruokavalio on yhteydessä pienempään Crohnin taudin ja haavaisen koliitin riskiin, ja siksi suositeltavaa.*
Suosituksen vahvuus: 0
Suosituksen konsensus: 90 %
2. Imettämistä suositetaan, koska se vähentää tulehduksellisen suolistosairauden riskiä ja on parasta ravintoa imeväiselle
Suosituksen vahvuus: B
Suosituksen konsensus: 93 %
3A. Tulehduksellista suolistosairautta kärsivillä on vajaaravitsemuksen vaara ja heidän ravitsemustila tulisi kartoittaa diagnoosivaiheessa ja tämän jälkeen säännöllisin väliajoin
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 96 %
3B. IBD-potilaiden vajaaravitsemus tulee hoitaa, koska vajaaravitsemus heikentää ennustetta, lisää komplikaatioita ja kuolleisuutta sekä heikentää elämän laatua.
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 96 %
4. Yleisesti ottaen IBD-potilaiden energiantarve on samankaltainen kuin terveiden, ja energian saanti tulisi olla täten samalla tasolla.
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 93 %
5A. Proteiinin tarve on taudin aktiivi- eli oireisessa vaiheessa suurentunut ja sen pitäisi olla aikuispotilailla 1,2-1,5 g/kg.
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 96 %
5B. Proteiinin tarve ei ole suurentunut silloin, kun tauti on oireettomassa vaiheessa (remissiossa). Tällöin riittää noin 1,0 g proteiinia/kg.
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 96 %
6. IBD-potilaiden mikroravintoaineiden mahdollista puutetta pitäisi arvioida säännöllisesti ja puutteet on korjattava.
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 100 %
7A. Rautalisää suositetaan anemiassa tavoitteena hemoglobiinitasojen normalisointi.
Suosituksen vahvuus: A
Suosituksen konsensus: 100 %
7B. Suun kautta annettava rauta on ensijainen, kun tauti ei ole aktiivivaiheessa, ja kun rautalisä ei ole aiheuttanut mahasuolikanavan haittavaikutuksia aiemmin (ko. potilaalla).
Suosituksen vahvuus: A
Suosituksen konsensus: 100 %
7C. Suonen sisäinen rauta on ensisijainen silloin, kun potilas on taudin aktiivissa vaiheessa ja kun suun kautta annosteltava on aiheuttanut mahasuolikanavan haittavaikutuksia ja heillä joilla hemoglobiini on alle 100 ja heillä joilla jotka käyttävät EPO-lääkkeitä.
Suosituksen vahvuus: A
Suosituksen konsensus: 93 %
II Oireinen tautivaihe (relapsi)
8. Ei ole olemassa ”IBD-ruokavaliota”, jolla voitaisiin kiihdyttää remission aikaansaamista aktiivisessa taudin vaiheessa olevilla potilailla.
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 96 %
9A. Potilaita, joilla on vaikea ripuli tai ohusuoliavanne, tulee seurata neste- ja suolatasapainon ylläpitämiseksi.
Suosituksen vahvuus: 0
Suosituksen konsensus: 93 %
9B. Jos avanteeseen erittyyy runsaasti nestettä, voidaan parenteraalista infuusiota tarvita.
Suosituksen vahvuus: 0
Suosituksen konsensus: 96 %
10. Crohnin tautia sairastavilla, joilla on ahtauttavia striktuuroita tai stenoosia, tulee harkita ruuan rakenteen muuttamista helposti ahtauman läpäiseväksi. Myös avanteen jälkipuolista enteraalista ravitsemusta voidaan suosittaa.
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 95 %
11. Taudin aktiivivaiheessa ja kortikosteroidihoidon aikana kalsium- ja D-vitamiinitasot pitäisi monitoroida ja käyttää kalsium-/D-vitamiinilisää tarvittaessa. Osteopenia ja osteoporoosi pitää hoitaa hoitosuositusten mukaisesti.
Suosituksen vahvuus: B
Suosituksen konsensus: 96 %
12A. Crohnin potilaat jotka mahdollisesti käyttävät kolestyramiinia (esim. Questran) eivät tarvitse erilaista ruokavaliota kuin muut Crohnin tautia sairastavat. Rasvan puutteellisen imeytymisen riski on minimaalinen.
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 86 %
12B. IBD-potilaat, joilla on hyperoksaluria, usein kärsivät myös rasvan imeytymishäiriöstä ja heitä tulee ohjata asianmukaisesti.
13. Välttämisruokavalioita ei voida suosittaa remission saavuttamiseksi Crohnin taudin taudissa edes silloin, kun potilas kärsii yksittäisistä yliherkkyyksistä.
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 96 %
14A. VSL#3 (nykyisin Vivomixx) ja Escherichiacoli Nissle 1917 (Mutaflor) probiootteja, mutta ei välttämättä muita probiootteja, voidaan suosittaa remission aikaansaamiseksi taudin aktiivivaiheessa lievässä tai keskivaikeassa haavaisessa koliitissa.
Suosituksen vahvuus: 0
Suosituksen konsensus: 92 %
14B. Probiootteja ei pidä käyttää aktiivivaiheen aikana Crohnin taudissa.
Suosituksen vahvuus: B
Suosituksen konsensus: 95 %
III Parenteraalinen ja kliinisiin ravintovalmisteisiin perustuva ravitsemus oireissa vaiheessa
Tässä osiossa käsitellään kliinisiin täydennysravintovalmisteisiin ja parenteraaliseen (suonensisäiseen) ravitsemukseen liittyvät suositukset. Potilaat, jotka kuuluvat näiden toimenpiteiden piiriin ovat melko vähälukuisia ja heitä tyypillisesti hoidetaan sairaaloiden lastenlääkäreiden ja gastroenterologien taholta. Jätän esitelemättä nämä suositukset mutta ne löytyvät katsauksesta; suositukset 15A-22B.
Todettakoon lyhyesti, että suosituksessa todetaan, että pelkästään täydennysravintovalmisteisiin perustuva keinotekoinen ruokavalio on tehokas remission aikaansaamisessa lapsilla, mutta aikuisilla näyttöä on vähemmän.
IV Leikkaushoito ja ravitsemus
Osalle IBD-potilaista, joudutaan poistamaan paksusuolta tai tekemään avanne. Leikkaushoitoa ennen ja sen jälkeen koskee suositukset 23A-27.
V Remissio eli tulehdusvapaa, oireeton jakso
28. Kaikkien IBD-potilaiden kuuluu saada ravitsemusterapeutin antamaan ruokavalio-ohjausta osana moniammattillisen hoitotiimin toimintaa, joka tähtää ravitsemuksellisten puutteiden ja muiden ravitsemusongelmien välttämiseen.
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 100 %
29 . Mitään erityistä välttämisruokavaliota ei tarvitse noudattaa remission aikana.**
Suosituksen vahvuus: 0
Suosituksen konsensus: 96 %
30. Omega-3 rasvahappovalmisteita ei tule suosittaa remission ylläpitämiseksi.
Suosituksen vahvuus: B
Suosituksen konsensus: 100 %
31. Tavallisesti ei pidä suosittaa yleistä, tarkemmin määrittelemätöntä kuidun lisäystä***
Suosituksen vahvuus: 0
Suosituksen konsensus: 96 %
32A. Probiootti-valmistetta pitää harkita haavaisen kolitiin remission ylläpitämiseksi****
Suosituksen vahvuus: B
Suosituksen konsensus: 96 %
32B. Probiootti-valmistetta ei pidä käyttää Crohnin taudin remission ylläpitämiseksi*****
Suosituksen vahvuus: 0
Suosituksen konsensus: 100 %
33A. Paksusuolen poiston yhteydessä tehdyn J-pussin tulehtuessa (pussiitissa) tulee käyttää VSL#3 probioottia, jos antibioottihoito on epäonnistunut.
Suosituksen vahvuus: B
Suosituksen konsensus: 96 %
33B. VSL#3 probioottia voidaan käyttää J-pussi tulehduksen ehkäisemiseksi haavaisesta paksusuolen kärsivillä, joilta on poistettu paksusuoli.
Suosituksen vahvuus: B
Suosituksen konsensus: 100 %
34A. Keinotekoista ruokavaliota (parenteraalinen tai kl. täydennysravintovalmisteisiin perustuvaa) ruokavaliota ei suositeta remission ylläpitoon ensisijaisesti
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 100 %
34B. Kliinisiä täydennysravintovalmisteisia voidaan suosittaa lisänä, jos tavanomainen ravitsemusohjaus ei tuota tyydyttävää ravitsemusta.
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 100 %
35. Ruokavalion toteutumista ja ravitsemuksellista riittävyyttä tulee seurata remissiossa olevilla IBD-potilailla.
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 100 %
36. B12-vitamiinilisää suositetaan, jos Crohnin tauti -potilaalta on poistettu vähintään 20 cm ohutsuolen loppuosasta eli ileumista.
Suosituksen vahvuus: A
Suosituksen konsensus: 100 %
37. Foolihappolisää suositetaan niille IBD-potilaille, joita hoidetaan sulfasalatsiini- tai metotreksaattilääkityksillä.
Suosituksen vahvuus: B
Suosituksen konsensus: 100 %
38A. Raskaanolevien rauta- ja folaattitasoja tulee seurata ja tarvittaessa täydentää [Suomessa kaikille raskaan oleville suositetaan 400 mg foolihappoa/pv lisänä]
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 95 %
38B. Imettävien ravitsemustilaa tulee seurata säännöllisesti ja puutteet tulee korjata ravintolisillä.
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 100 %
39. Kaikille IBD-potilaille suositetaan kestävyysharjoitelua. Niiden, joilla on alentunut lihasmassa/lihasten suorituskyky, suositetaan sopivan [eli painoharjoittelun] liikunnan lisäämistä.
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 95 %
40. Lihaville IBD-potilaille suositetaan laihtumista lihavuuden hoitosuositusten mukaisesti.
Suosituksen vahvuus: GPP
Suosituksen konsensus: 100 %
*) Aihepiiristä kirjoitetaan tarkemmin seuraavasti perustuen systemoituun kirjallisuuskatsaukseen:
- ”There is an increased risk of developing UC with high intake of total fat, PUFAs, omega-6 fatty acids, and meats
- There is an increased risk of CD with high intake of PUFAs, omega-6 fatty acids, saturated fats, and meat.
- There is a decreased risk of CD, but not UC, with high intake of dietary fibre and fruits. A consistent association was shown between high dietary fibre and decreased risk of CD, with the protective effect observed to be statistically significant in those consuming more than 22.1 g/d. The review also observed that a high intake of fruit is associated with a 73–80% decreased risk of CD. This association was confounded by dietary fibre intake and the fact that a diet high in fruits may conversely be low in fats and meats.
- There is no consistent association between total carbohydrate intake and IBD risk, even in studies reporting intake greater than double the recommended daily intake.”
**) Suositustekstin muotoilu on kiinnostava. ”Ei tarvitse” viittaa siihen, että jotakin välttämisruokavaliota voidaan kokeilla vaikkapa toiminnallisten vatsavaivojen hoitoon, mutta ei se ei ole tarpeellista/välttämätöntä. Suosituksessa ei kielletä käyttämään erikoisruokavalioita. Suosituksessa todetaan:
”There is now a substantial but mostly low quality literature which addresses diet in IBD.”
”In summary, no specific diet needs to be routinely followed during remission phases of IBD. None of the alternative diets or semi-exclusive diets seems uniformly effective in maintaining remission. General advice on healthy eating can be given to patients with UC and Crohn’s, probably aiming for a Mediterranean-style diet rich in fruit and vegetable fibre unless there are known strictures; even small amounts of red wine may be permitted [251]”
***) Tekstissä käydään läpi kaksi psylliumilla (Plantago ovata/Isphagula husk) ja idätetyn ohran kuidulla tehtyä satunnaistettua tutkimusta, jotka ovat olleet eduksi haavaisessa koliitissa, ja yksi tutkimus jossa oligofruktoosi oli haitaksi Crohnin taudissa.
****) Probiooteista tässä tapauksessa todetaan tarkemmin seuraavasti
”E. coli Nissle 1917 and VSL#3 have benefit, supported by meta-analysis [267] in the maintenance of remission in patients – including children – with mild to moderate UC, in comparison to 5-aminosalicylate compounds [136], [268] and [269]. Other probiotic preparations have been studied but although they have usually been well tolerated with trends toward benefit, significant effectiveness has not been demonstrated [270] and [271]”
*****) Yksikään probiootti ei ole tehonnut Crohnin taudissa satunnaistetuissa tutkimuksissa.
